Lubań-Bogatynia, ……….… 2013 roku

Oświadczenie

Niniejszym potwierdzam złożenie w depozyt u Opiekuna mojego dziecka kwoty  ……………….. zł. Jednocześnie proszę — o sukcesywne wypłacanie drobnych sum na każde żądanie dziecka —  o wypłacanie dziecku sum według poniższej dyspozycji {proszę podkreślić właściwą opcję lub – przy jej braku – umieścić w wykropkowanym miejscu własną dyspozycję – ile i kiedy wypłacać}:  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………….     ………………………………………………………

Imię i nazwisko dziecka                                                     Data i podpis Rodziców

L.p. Data wypłaty Wypłacona kwota Bilans po operacji Podpis  dziecka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /home/users/swmaksymilian/public_html/wp-includes/script-loader.php on line 2781