Lubań-Bogatynia, ……….… 2013 roku

Oświadczenie

Niniejszym potwierdzam złożenie w depozyt u Opiekuna mojego dziecka kwoty  ……………….. zł. Jednocześnie proszę — o sukcesywne wypłacanie drobnych sum na każde żądanie dziecka —  o wypłacanie dziecku sum według poniższej dyspozycji {proszę podkreślić właściwą opcję lub – przy jej braku – umieścić w wykropkowanym miejscu własną dyspozycję – ile i kiedy wypłacać}:  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………….     ………………………………………………………

^{Imię i nazwisko dziecka                                                     Data i podpis Rodziców}